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【随诊日记】
在临证中见真知，在病案中传薪火！
「随诊日记」以案说医，深度剖析病案，还原诊疗思维，传承中医精髓，架起与读者沟通的桥梁 ！
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人一旦得癌，心理防线就会彻底崩塌，第一时间就会想着用手术的方式切除病灶，希望一劳永逸解决问题。但事实上很多来找我的病患都是因为出现了手术后并发症或是有癌症复发困扰的。病人本就虚弱，术后元气大伤，如只是静观不作为，可能会加速癌症的复发。相比手术干预，中医是调理身体的阴阳平衡，让自身的正气祛除身体之邪，达到恢复健康。今天我们要讲的这个肝癌患者的病案治疗，就体现了中医“整体观”和“辨证论治”的优势——不局限于某一种症状或指标，而是从气血、肝脾、情志等多方面综合调理，逐步改善生活质量。需要提醒大家的是肿瘤切除并非一劳永逸，更重要的是后期的调养。以下是我的诊疗思路，大家可以参考一下。
病案详情
41岁的沈先生是家里的顶梁柱，可是一场突如其来的疾病让整个家庭都陷入了阴霾。五个月前他被确诊为肝癌，并且做了手术，可最近他感到身体越来越不对劲“做这个手术已经花光了家里的积蓄，本来以为可以慢慢好起来的，但是为什么我会觉得越来越难受，每天都不想吃东西，勉强吃一点又觉得胀得慌，而且还右胁疼，就像数万根针往里扎，晚上更是彻夜难眠，甚至我的脾气也变了，总爱莫名其妙的发火……”从沈先生的言语中可以看出他的绝望。他手里的肝癌术后病理报告显示中度肝硬化、还有右肺1.5cm的磨玻璃结节，这张纸像是一把锋利的匕首，直戳他还未完全复原的伤口。
【患者】沈某，男，41岁
【主诉】肝癌术后5月余，伴食欲减退、胁肋隐痛、腹胀寐差3月。
【现病史】患者5月前行“肝癌”手术，术后恢复中。后恢复尚可。近3月逐渐出现食欲显著减退，食后脘腹胀满，嗳气频作，伴口干口苦；右胁肋部持续性隐痛，与进食无明显相关性。入睡困难，多梦易醒。进行性乏力，活动后头晕目眩，偶有视物旋转。情绪低落，间有烦躁易怒，自觉'胸胁闷胀如物梗阻'。辅助检查示中度肝硬化、右肺磨玻璃结节（1.5cm）。
【刻下症】纳差，寐差，易乏力，头晕，胁肋隐痛，腹胀，口干口苦，情绪抑郁。 脉芤，舌淡苔白边有齿痕，舌下络脉严重瘀阻。
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张胜兵老师辨证施治
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辨证：抽丝剥茧 辨证论治
沈先生做了肝癌手术后身体比较虚弱，尤其是脾胃功能变差了，所以会出现胃口差、吃完饭肚子胀、打嗝这些消化不良的情况。
肝脏主疏泄，一旦肝气郁结，就像河道被堵，全身气机不胀，各种不适呢就会接踵而来。他的肝功能没有完全恢复，气血运行也不通畅，就会有肋骨作痛、胸口发闷的情况。再加上体内有郁热，所以嘴里发干发苦。
那为什么会晚上睡不好，还经常头晕呢？这个很容易理解，就是因为气血不足，心神得不到滋养，所以晚上就睡不好，容易做梦、惊醒。再加上气血亏虚，大脑得不到足够的营养，所以经常头晕，尤其是活动后更明显。
看他的舌象，颜色淡、有齿痕，说明脾胃虚弱，舌下的血管又青紫粗大，说明体内有瘀血。看他的脉象，脉搏虚弱，也显示气血不足。整体来看，沈先生是气血两虚，同时还有淤血的问题。需要一边补气血、健脾胃，一边疏通肝气、化解瘀血。
治则：补气健脾 通肝化瘀
综上所述：西医诊断为肝癌术后、中度肝硬化、右肺磨玻璃结节，中医诊断为积聚、不寐，证型为心脾两虚兼肝郁血瘀证，拟方为逍遥散、四君子汤、五仙散加减。以下是我的开方：
炒山楂 10g、炒麦芽 10g、炒谷芽 10g、炒鸡内金 10g、麸炒神曲 10g、合欢皮 15g、首乌藤 30g、灵芝片 15g、茯神 15g、党参片 10g、黄芪 30g、麸炒白术 10g、炙甘草 10g、白芍 10g、北柴胡 12g、黄芩片 6g、当归 10g、牡蛎 30g、醋鳖甲 30g、法半夏 10g、川芎 10g、生地黄 15g。饮片，共10贴，每天三次，水煎服，共10天。
方解：攻补兼施 平衡阴阳
五仙散：
炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金、麸炒神曲，此五味药合用，具有消食化积的功效，可增强脾胃的运化功能。
四君子汤化裁（去茯苓加黄芪）：
党参补中益气，健脾益肺；黄芪补气升阳，固表止汗，利水消肿；白术健脾益气，燥湿利水；炙甘草调和诸药，补脾益气。四药合用，共奏益气健脾之功，可改善患者进行性乏力、活动后头晕目眩等气血不足之象。
逍遥散化裁（去茯苓加黄芩）：
北柴胡、白芍、当归、黄芩。柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；白芍养血柔肝，缓急止痛；当归补血活血，与白芍配伍，养血柔肝之功更著；黄芩清热燥湿，泻火解毒，可防止肝郁化火，炙甘草调和诸药。诸药合用，可缓解患者右胁肋部持续性隐痛、胸胁闷胀如物梗阻、情绪低落、烦躁易怒等肝郁气滞的症状。
合欢皮、首乌藤、灵芝片、茯神宁心安神；牡蛎重镇安神，潜阳补阴，可缓解患者入睡困难、多梦易醒等不寐症状。
川芎活血行气，为“血中之气药”，能上行头目，下行血海，中开郁结，可改善患者舌下络脉严重瘀阻等瘀血症状；醋鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，对于肝癌术后可能存在的瘀血残留及潜在的结节等有一定的治疗作用。
法半夏燥湿化痰，和胃止呕，可缓解患者因脾胃虚弱、气机不畅可能出现的恶心、呕吐等不适症状，同时也有助于调和脾胃气机。
生地黄清热凉血，养阴生津，可防止方中温热药物伤阴，同时也能改善患者因气郁化火、瘀血内阻等导致的阴液耗伤。
没有用茯苓的原因：
患者虽有舌淡苔白边齿痕（脾虚湿困），但： 脉芤 → 气血大虚，过利水湿恐伤阴血；口干口苦 → 兼有燥热，不宜过度渗利。
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后记：
肝癌手术后的患者往往面临的不是气血恢复和营养补给的问题，而是术后带来的正气亏虚、气血瘀滞、肝脾失调等多重问题。沈先生的病案就是典型代表，西医手术虽切除了他的病灶，但气血耗伤、肝失疏泄、脾胃虚弱等问题接踵而至，形成“虚、瘀、郁”交织的复杂病机，所以中医在治疗上就要以“整体观”出发，对证用药。以健脾益气为根基，重建气血生化之源；用疏肝解郁调和气机，恢复肝脏生理功能；借活血化瘀疏通络脉，改善微循环障碍。诸方合一，方得其效。
看完本次病案，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
下期病案预告：
【姓名】徐某，女，47岁
【主诉】失眠多梦3月余，伴口干多饮、尿频
【现病史】患者3个月前因情志不畅出现入睡困难，睡中易惊醒，心悸恐惧感，醒后难复睡，每日睡眠不足4小时。伴有明显口干多饮，日饮水量约3000ml，尿频（日10余次），夜尿3-4次。胸胁胀闷，情绪焦虑时胃胀加剧，嗳气或肠鸣频作，小便涩痛时作时止，尿色黄浊，大便粘滞。舌红少津，苔薄黄微腻，舌下络脉迂曲；脉弦细数。
【既往史】2型糖尿病史、肾结石
下期我们会讲到关于治疗糖尿病的病案，您有什么问题需要了解？或者如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如有其他问题也可留言！我们下期再见！
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